浅谈内分泌专科医师规范化培训中临床思辨能力的培养

王玉成  范红旗^*  

（南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）内分泌科，江苏 南京 210029）

[摘  要]临床思维与理论知识融会贯通是内分泌临床教学中非常重要的一点，一名医生具备了满腹的理论知识和丰富的临床实践能力是不够的，尚需具备辩证的临床思维能力，这样才能培养出炉火纯青的临床医术。因此在内分泌临床教学中要提高医学生的综合业务素质。临床思辨能力是一项基本诊治技能，临床思辨能力的提高需要自觉地把实践、知识、思考三者结合起来,反复融会贯通，同时又自觉地以唯物辩证法作为指导。这也是内分泌科医师在临床实际诊疗工作中必须具备的一项能力。教师在教学中要通过新型教学模式激发医学生的潜力，改变以往传统的教学模式，不断摸索新的教学方法，充分发挥学生的学习自主性，让学生的临床思维能力得到锻炼，并形成完整的医学知识结构体系。

[关键词]内分泌；临床教学；临床思辨能力；培养方法

[作者简介]王玉成（1975-），男（汉族 ），山东临沂人，硕士研究生，南京医科大学第一附属医院内分泌科主治医师，研究方向：内分泌和代谢性疾病临床与教学。

[*通讯作者]范红旗（1981-）， 男（汉族 ），安徽合肥人， 博士研究生，南京医科大学第一附属医院内分泌科副教授，副主任医师，研究方向：内分泌和代谢性疾病临床与教学。

近几年，医学教育体制在不断实行深入的改革，在传统医学教学中更加注重理论知识，但是被理论知识灌输的医学生不能适应时代的需求，也无法胜任工作。在内分泌学科中包罗众多罕见性疾病和疑难性疾病，2018年国家卫生健康委员会、科技部等五部委公布的第一批罕见病目录中，直接和内分泌代谢相关的疾病占到35%，因此对于内分泌这门学科，罕见病不“罕见”。如果没有良好的临床思辨能力可能会导致误诊、漏诊，因此改革后的医学教学更加注重临床思辨能力的培养。

一、培养医学生临床思辨能力的重要性

传统内分泌临床教学过程中，教师注重的是机械性输入一些基础知识、基本技能，常会让学生生硬的记背课本知识，而学生对各系统的具体知识可能没有达到真正理解的目的，而只是把目标定位于应试。显然，传统教学方法对于临床思辩能力的提高并不可取。医学生在临床医学实践中不能灵活地将理论与实践有效结合，以至于出现了只会理论、不会应用于临床实践的现象，抑或只会临床实践但没有形成自身知识体系上升到理论高度（如外科的“开刀匠”）。鉴于此，提高内分泌学临床教学的有效性、引导性、实践性是十分有必要的，如何充分调动学生的自主性，让医学生养成独立思辨的能力，在实践中不断探索并寻求解决问题的方法，是内分泌学临床教师需要深思的问题。通过翻转课堂教学的应用和漏诊误诊案例教学等新型教学模式，可以让学生的专业思维得到锻炼，提高医学生临床诊断能力。

二、运用翻转课堂教学模式提高学生思考的自主性

在对常规案例进行教学时，临床教师通过合适的临床病例进行教学，结合对病史的剖析和体格的检查、各种辅助检查的资料与结果，引导学生联系实际病例学习教材中的重难点，然而这样的教学方法略显枯燥，会导致学生没有学习兴趣^[1]。因此教师不得不摸索新的教学方法，翻转课堂教学是非常有效的一种教学模式，“课上”与“课下”的翻转让学生的积极性被调动起来，将学生固有的学习思维进行翻转，将学生与教师的位置进行翻转。这样的教学模式可以让学生明白学习的意义所在，大大提升了学生学习的动力，并让学生在思考的过程中加深对知识和案例的印象。比如在学习《甲状腺功能亢进症》的课程之前，教师要将重难点做成教学幻灯，并搜集典型甲亢病例资料，及其它教学资源如视频、图片等，一起传送到班级微信群或QQ群中，引导学生自主学习、思考、分析，并布置需要讨论的“问题”，让学生带着“问题”先独立探究。学生对新课的预习不再是走马观花、草草了之，不再是单纯的不易理解的一些书本知识，而是带着课前的资料和问题深入其中、积极探索。教师的角色转变为引导学生深入思考并学会运用知识。在课堂上教师可让学生之间以小组的模式互动，一起分析病例。在互动的过程中学生可以把自己已经内化的知识与同学分享，同时汲取他人的优秀思维方式。教师针对学生感兴趣的非常直观具体的甲亢典型体征要进行知识解析。例如，甲亢特征性的体征是突眼症，在重点知识点回顾完毕之后，再对学生之间有争议的部分做出分析，并让学生完成预留的作业。翻转课堂教学法的关键在于先学后教，带着问题去预习、听课、讨论，让学生的思维能力得到充分的锻炼，同时提高学生的自学能力。教师在课前给学生发送的病例资料可以让学生拥有充足的空间去思考，并得到发散思维的锻炼。没有独立思考就没有进步，翻转课堂教学法改变了以往只靠教师推动的教学模式，让学生成为推动教学的主角。只有换一种角度、换一种模式学生才会主动思考，同时也将思考、探索的权利还给了学生，让学生有充足的空间和时间对要学习的内容进行深度挖掘。在课堂中，教师要对学生进行循序渐进的指导，让学生通过接触真实的病例来思考，并进行分析诊断和鉴别诊断。疾病的发病机制和激素之间的调控关系是内分泌教学中的重点，其中的知识点比较繁杂，而翻转教学法有效填补了理论与实践之间的鸿沟，让学生对临床实践不再感到遥不可及，并学会看清事物的关键和本质。这一学习过程实际上就是反复的锻炼思考辨别技能，从而提高临床思辨能力。

三、通过误诊误治案例激发学生逆向思维

内分泌学比较复杂，常常会出现误诊误治。正是因为临床诊断难度较高，因此要进行误诊误治案例教学，让学生从已经出现的错误中汲取经验和教训，当自己成为临床医生时避免出现同样的错误。怎样通过复杂多样的临床表现发现特有激素水平分泌异常并结合激素之间的调控关系实施定性及定位诊断是内分泌教学中的难点之一。而在实际临床诊断中因为这个难点出现的误诊误治病例经常会见到。因此教师必须要让学生了解误诊误治案例，通过分析具有代表性的典型案例，让学生对临床诊断有一定的认识。内分泌课堂中的直接案例教学会让学生感到没有任何新鲜感，死记硬背和生硬接受会让他们只记得肤浅的知识点，却不能学到真正实用的技能。误诊误治案例教学可以弥补“填鸭式”教学的缺陷，激发学生的逆向思维，让学生通过错误的案例探究到正确的诊断方法，提高学生的临床思辨能力。比如在学习《亚急性甲状腺炎》时，教师可以让学生了解误诊为“牙龈炎”导致患者被拔牙与误诊为“甲亢”导致患者“药物性甲减”的病例，引导学生运用逆向思维来分析错误，在诊断中可能存在的思维方式，以及可能引起误诊的原因，分析其中存在的问题。引导学生试着做出自己的诊断，并将诊断依据表述出来。对于学生的剖析过程与结果教师要仔细研究并点评，找出误诊误治的关键问题所在，并进行深刻、细化的分析，把思维的角度及思路展现在学生眼前。临床误诊误治案例教学法的运用，让学生的学习不再停留在书本上，而是学会在实践中思考和辨别。通过案例中的问题与理论知识的结合，加强学生对现象与本质的认知能力。让临床分析融入到学生的思维中，并提高学生学习临床知识的实效性。误诊误治案例教学法让学生认识到专业知识不足给患者带来的伤害，让学生立志要刻苦学习，努力锻炼自己的临床思辨能力。

四、标准化病人教学

糖尿病是一种常见的慢性病，有些患者和科室的工作人员比较熟悉和互相信任，因此医院把其中的一些患者招募为标准化病人，其中包括合并一些其它慢性病患者^[7]。在内分泌教学中教师可提前制作与糖尿病有关的剧本，并在其中体现糖尿病的症状和体征，标准化病人在熟练背诵剧本之后进行表演，戏剧性的表现出手足麻木、疲倦乏力、“三多一少”等症状，在学习完《糖尿病》的理论知识后，教师可以让学生通过问诊和体格检查对标准化病人进行诊断，然后各自对标准化病人的临床症状和体征作出总结和诊断结果。这种教学模式给学生提供类似于临床实践的学习机会，让学生能学会运用理论知识来解决实际问题。教师要纠正学生在问诊和体检方面存在的不足之处。糖尿病有不同分型，教师要让学生明确什么样的患者适合什么样的治疗方案。在临床实践中，有些患者不愿被当作活教材，标准化病人模式不必受到此类问题的困扰。学生非常喜欢标准化病人，因为这种直观互动式的临床教学对于提高学生的应变能力十分有效，让学生直接了解疾病现象，学会在现实中如何运用知识。并增加学生对疾病的了解，便于记忆，有效地提高医学生的综合思维能力，培养学生的实践技能。

五、结语

综上所述，内分泌学需要学生首先拥有活跃的思维和不断探究的精神，传统的教学模式会导致学生不能掌握功能诊断、定性诊断、定位诊断，并且容易把所学知识混淆。只有通过新型教学模式培养学生的临床思辨能力，这样才能让学生在临床实践中不会出现问诊逻辑颠倒及查体慌乱无措的现象，让学生能够最终成为一名合格的内分泌科医生。

[参考文献]

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[7] 吴海洋,程彦臻,吴银慧,等.标准化病人在内分泌临床教学中的应用[J].中国高等医学教育,2017(6):94-95.

On the Training of Clinical Speculative Ability in Standardized Training of Endocrinologists

 Wang Yucheng Fan Hongqi*

 Department of Endocrinology, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University (Jiangsu Provincial People's Hospital), Nanjing 210029, Jiangsu

Abstract: the integration of clinical thinking and theoretical knowledge is a very important point in endocrine clinical teaching. It is not enough for a doctor to have full theoretical knowledge and rich clinical practice ability, and it is still necessary to have dialectical clinical thinking ability, so as to cultivate a sophisticated clinical medicine. Therefore, it is necessary to improve the comprehensive professional quality of medical students in endocrine clinical teaching. Clinical thinking ability is a basic skill of diagnosis and treatment. The improvement of clinical thinking ability needs to combine practice, knowledge and thinking consciously, and at the same time consciously take materialist dialectics as the guidance. This is the endocrinologist  A necessary ability in the actual diagnosis and treatment of the bed. Teachers should stimulate the potential of medical students through the new teaching mode, change the traditional teaching mode of the past, constantly explore new teaching methods, give full play to the students' learning autonomy, so that the students' clinical thinking ability can be exercised, and form a complete system of medical knowledge structure.

 Keywords: Endocrine; Clinical teaching; Clinical speculative ability; Training methods